Når noe går galt

Men noen ganger går det galt – virkelig galt. De siste dagene har det igjen vært debatt i mediene om uventede dødsfall på norske sykehus, etter at NRK meldte at 756 dødsfall i forbindelse med uønskede hendelser har blitt rapportert via Meldeordningen ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i løpet av de siste to årene.  Antall dødsfall rapportert av helsepersonell til Helsetilsynet i samme tidsperiode var imidlertid 26 % lavere. I motsetning til en varsling til Helsetilsynet, som kan føre til tilsynssak og konsekvenser for både helseforetak og enkeltpersonell, er Kunnskapssenterets meldeordning sanksjonsfri. Hvis dette er en mulig forklaring på diskrepansen i antall rapporterte dødsfall, må det bety at frykten for mulige represalier sitter dypt. At det kan være potensielle mørketall om feilbehandling bekreftes av forsker på pasientsikkerhetskultur Ellen Tveter Deilkås, som uttaler at sykehusansatte unnlater å varsle på grunn av frykt for å miste jobben

Men er det ikke til det beste for alle å få vite hva som har skjedd, for å unngå at lignende hendelser skal kunne skje igjen? Ikke alle uventede dødsfall skyldes feil, hverken på system- eller individnivå. Men i halvparten av dødsfallene som er blitt gransket av Helsetilsynet de siste 3 årene, er det slått fast at sykehuset har brutt loven, og at pasientsikkerheten i de aktuelle tilfellene var for dårlig. Nettopp disse tilfellene kan man tenke seg det burde være mulig å forebygge – men da er man avhengig av at hendelsene rundt dødsfallene granskes og at alle fakta kommer frem. Først da kan man gå inn og definere hva som gikk galt, og vurdere tiltak som for eksempel endring av rutiner for å unngå nye tilfeller. Klinikkleder Olav Røise ved Oslo universitetssykehus hevdet i en kronikk publisert i juni 2014 at det å tie i hjel feil truer pasientsikkerheten, og etterlyser mer åpenhet når noe går galt. Dette synet støttes av lege og kvalitetsrådgiver Jo-Inge Myhre, som understreker at det er svært alvorlig dersom feil i form av lovbrudd ikke fører til endring.

Manipulering av hendelsesforløp

Den såkalte Daniel-saken er blitt en av de mest omtalte sakene om uventede dødsfall ved norske sykehus. Ikke bare på grunn av sakens tragiske utfall, at 2 år gamle Daniel døde etter det som i utgangspunktet skulle være en ukomplisert mandeloperasjon, men også fordi det i etterkant har kommet frem at rapporteringen av det faktiske hendelsesforløpet ble forsøkt manipulert. Dokumenter fra Helsetilsynets tilsynssak avdekker forsøk på å samordning av forklaringer før politiavhør, og påstander om utskjelling av helsepersonell som ikke var villige til å bli med på dette. En assistentlege som hadde deltatt under operasjonen ble blant annet oppsøkt av overordnede som også hadde vært til stede og satt under press for å endre opplysninger i journalen. Så redd – og fortvilet – er man altså, at man er villig til både å begå lovbrudd for å dekke over sin egen rolle og å presse kolleger til å gjøre det samme.

Hvorfor er det tilsynelatende så skambelagt å innrømme feil i helsevesenet?

Å være involvert i uheldige hendelser kan medføre store konsekvenser for de involverte helsearbeiderne både moralsk og personlig.

Men hvorfor er det tilsynelatende så skambelagt å innrømme feil i helsevesenet? Og kanskje særlig for leger? De potensielt fatale konsekvensene er naturlig nok en sterkt medvirkende årsak. Å skulle håndtere at din vurdering bidro til at et annet menneske ble varig skadet eller i verste fall døde, er i seg selv en enorm byrde. Sett at dette i tillegg kom på forsiden av alle landets aviser og ble oppslag i Dagsrevyen? Selv om de impliserte ikke blir nevnt ved navn i mediene, er det neppe særlig vanskelig å identifisere dem for kolleger, naboer, lokalmiljøer. Det blir fremhevet av flere at leger er konkurransemennesker, flinke piker og gutter som er vant til å prestere og være blant de beste. Når de feiler, blir fallhøyden stor. Klinikkleder Olav Røise fremhever det at legene klandrer seg selv som en viktig årsak til at man heller dysser ned og tier i hjel uheldige hendelser enn å snakke åpent og ta lærdom av dem.

Denne skyldfølelse fremheves også av forsker Terje Mesel ved Universitetet i Agder i hans bok Når noe går galt – fortellinger om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten. I boken, som kom ut høsten 2014, dybdeintervjuer han leger, psykologer og sykepleiere som selv har opplevd ulike situasjoner der ting har gått galt. I ettertid sliter de med stor skyldfølelse ovenfor pårørende og skam overfor kolleger. Å være involvert i uheldige hendelser kan medføre store konsekvenser for de involverte helsearbeiderne både moralsk og personlig. Det kan gå så langt at noen slutter i jobben, mens andre får selvmordstanker. Men dette hører vi sjelden om. Historier fra pasienter og pårørende kan være rystende og tragiske, og det er viktig at media fokuserer på situasjoner som gikk galt. Det viktigste i slike situasjoner bør imidlertid være å få åpenhet rundt det som skjedde, slik at man kan arbeide for å redusere forekomsten av feil både på system- og individnivå. Terje Mesels bok gir et dypt innblikk i hvordan disse vanskelige situasjonene oppleves fra helsepersonellets side. Forhåpentligvis kan boken bidra til mindre skam og større åpenhet når helsepersonell kommer opp i den type situasjoner vi alle frykter, men håper vi aldri selv skal behøve å oppleve.